Идиосинкразия наблюдается у лиц с наследственными метаболическими дефектами. Например, гемолитический криз у больных с наследственным дефицитом Г-6-ФД может возникнуть после приема жаропонижающих и противомалярийных средств, сульфаниламидов, фторхинолонов.
Псевдоаллергические реакции могут возникнуть вследствие того, что медикамент вызывает бурное освобождение биогенных аминов (гистамин и др.) без предшествующей иммунологической стадии. Примером могут быть реакции на ряд красителей. Псевдоаллергическую реакцию может вызвать и ацетилсалициловая кислота, стимулирующая липоксигеназный путь синтеза простагландинов, активирующая комплемент без участия антител.
Этиология
ЛА наиболее часто вызывает пенициллин, реже другие пенициллиновые антибиотики, цефалоспорины, тетрациклин, сульфаниламиды, антигистамин-ные препараты, тиамин (витамин Bt), гормональные препараты (АКТГ, инсулин и др.), лизоцим, салицилаты, иодиды. Нередки аллергические реакции на горчицу.
Предрасполагающим фактором является атопический диатез. По данным литературы, Л А выявляют у 25-30% детей с атопическим диатезом и только у 0,5% детей без этой аномалии конституции.
Патогенез
Все четыре типа аллергических реакций по Желлу и Кумбсу могут быть патогенетическим звеном ЛА. Острые аллергические реакции в ответ на поступление медикамента (анафилактический шок, крапивница, отек Квинке, приступ БА и др.) обычно опосредованы реакциями I типа — реагинами (IgE). Подострые реакции, развивающиеся в течение 72 ч после приема медикамента, чаще вызваны реакциями II типа, опосредованы иммуноглобулинами G и М и комплексным антигеном (лекарственный гаптен и белок тканей) — агра-нулоцитоз и тромбоцитопеническая пурпура, макулопапулезные экзантемы, иногда лихорадка и др. Еще позже проявляются затяжные аллергические реакции на лекарства, обусловленные III типом реакций — иммунными ь< лексами (васкулиты, сывороточная болезнь, нефропатии, гепатиты и i Типичным проявлением участия реакции гиперчувствительности замедлен ного типа (IV тип аллергических реакций) при Л А является контактный дерматит. Сказанное, конечно же, достаточно условно, и в генезе подострых и даже затяжных реакций могут играть решающую роль реагины (IgE).
Учитывая ведущее значение в Л А пенициллина, рассмотрим более подробно патогенез пенициллиновой аллергии. Когда пенициллин деградирует, бета-лактамное кольцо его раскрывается и 95% пенициллина образует конъюгаты с тканевыми белками — бензилпенициллоильные гаптеновые группы (БПГ). БПГ — главный гаптен пенициллиновой гиперчувствительности, но анафи-лактоидные реакции, в том числе шок, развиваются при наличии IgE к другим, малым гаптеновым детерминантам (менее 5% деградируемого пенициллина) — пенициллоат, пениплоат и пенициллент. Таким образом, ЛА к
пенициллину гетерогенна по механизму направленности антител в молекуле антибиотика. Возможны перекрестные аллергические реакции на пенициллин и полусинтетические пенициллины (20-30%), некоторые цефалоспори-ны (10%). Однако это не является закономерностью для всех больных с аллергией к пенициллину.
Следует подчеркнуть, что аллергизирующий эффект пенициллина гораздо меньший при системном введении, чем при использовании его местно в каплях или в аэрозоле (1-2%, 5-12% и 15% соответственно по Т. С. Соколовой). Поэтому местно пенициллин может быть использован лишь при одновременном системном введении.
Отмечают также, что пятнистая сыпь при лечении ампициллином имеет нередко неаллергический генез и обусловлена вирусом Эпштейна—Барр или нервно-артритическим диатезом у пациента. Чаще всего речь идет об инфекционном мононуклеозе, ибо 90% больных с этим заболеванием так реагируют на ампициллин.
Диагноз
В основе лежит тщательно проанализированный анамнез. Многообразие форм иммунного ответа; индуцируемых лекарственными средствами, отсутствие соответствующих антигенов (что связано с метаболическими изменениями лекарств в организме) препятствуют разработке приемлемых для клиники диагностических тестов. Проведение кожных тестов опасно для больного.
Из лабораторных тестов используют определение специфических IgE-ан-тител (PACT) к пенициллину, ко-тримоксазолу, миорелаксантам, инсулину; специфических IgG и IgM; реакцию бласттрансформации лимфоцитов; определение триптазы, высвобождаемой при активации тучных клеток лекарственным препаратом.
Получение положительного результата кожного тестирования или лабораторных методов исследования позволяет предположить, что больной относится к группе риска по реакции на лекарственный препарат, однако отрицательный результат не исключает возможность клинической реакции на введение препарата.
Клиника
Наиболее частыми из регистрируемых проявлений ЛА являются:
— общие аллергические реакции (анафилактический шок, многоформная эксудативная эритема, буллезный эпидермолиз, включая эпидермаль-ный некролиз);
— различные кожные поражения (крапивница, контактный дерматит, фиксированная экзема др.);
— поражения слизистых оболочек полости рта, языка, глаз, губ (стоматиты, гингивиты, глосситы, хейлиты и др.);
— патология желудочно-кишечного тракта (гастрит, гастроэнтерит).
Реже диагностируют ЛА в виде гаптеновых гранулоцитопений и тромбо-цитопений, геморрагической анемии, респираторных аллергозов (приступ Б А, подсвязочный ларингит, эозинофильныи легочный инфильтрат, аллергический альвеолит). Еще реже выявляют ЛА как причину миокардитов, нефропа-тий, системных васкулитов, узелкового периартериита и красной волчанки.
Различают четыре степени тяжести ЛА (табл. 73).